La spesa sanitaria privata si attesta al 37,6% per i nuclei familiari più in difficoltà con un impatto soprattutto al Sud: l’analisi del Crea di Tor Vergata chiede di riscrivere la sanità pubblica per far fronte alle nuove esigenze del welfare e alle sfide dell’invecchiamento e dell’innovazione tecnologica galoppante
Una sanità più equa passa dalla piena integrazione tra salute e welfare: non è uno slogan ma la rotta tracciata – a partire dall’analisi di 40 anni di dati – dal 21mo Rapporto del Crea, il Centro per la ricerca economica applicata in sanità, che lancia un vero e proprio appello per un cambio di paradigma capace di tenere insieme sanità e welfare. E di contrastare la spesa privata per la salute che pesa soprattutto sulle famiglie più povere e fragili, a dispetto dei criteri di equità e inclusione alla base del Servizio sanitario nazionale ma che ancora oggi sono pesantemente disattesi. L’appello a valorizzare quei principi dando vita a una nuova “Costituente” capace di riscrivere il sistema della salute arriva all’indomani dei nuovi dati della Ragioneria Generale dello Stato che certificano un nuovo record di 46 miliardi di euro pagati direttamente di tasca propria dalle famiglie, con un incremento del 7,7%, per affrontare visite ed esami.
Non basta mettere soldi
«Non si tratta tanto e soltanto di aggiungere risorse che comunque non presentano margini di ampliamento risolutivi e non riuscirebbero a colmare il gap con gli altri Paesi europei – ha avvisato il direttore del Crea Federico Spandonaro in occasione della presentazione del Rapporto a Roma nella sede del Cnel – quanto di mettere in piedi con una sorta di Costituente che tenga insieme tutte la parti politiche un Sistema salute integrato, che includa i bisogni sanitari e sociali». Un’istanza accolta in pieno dal presidente del Cnel Renato Brunetta: «Magari si formasse un momento costituente sull’impronta di quello di Camaldoli -ha detto – : siamo nel mezzo di una serie di transizioni da quella demografica con la longevità che sta cambiando l’organizzazione economica e sociale a quella tecnologica a quella geopolitica, tali da avere effetti che cambiano i paradigmi che sono stati validi fino a oggi».
Per il nostro Servizio sanitario nazionale, nato nell’ormai lontanissimo 1978 (legge 833/78) quando la struttura demografica della popolazione, i bisogni sanitari e l’innovazione tecnologica erano nettamente differenti da oggi, si tratterebbe quindi di affrontare non una manutenzione ma una trasformazione fin dalle basi e con un approccio OneHealth cioè di salute in tutte le politiche incluse quelle industriali e che riveda il meccanismo del welfare nel Paese. La richiesta del Crea parte proprio dai dati che mettono in crisi le promesse di equità, efficienza e risposta ai bisogni della popolazione. Principi “sacrosanti” e che vanno mantenuti alla base della sanità pubblica – sottolineano gli esperti – ma purtroppo disattesi se è vero, come emerge dall’analisi dettagliata condotta quest’anno dal Crea sugli ultimi quaranta anni di storia sanitaria italiana, che a pagare un conto salatissimo sono oggi più che mai le fasce fragili cioè i meno abbienti, le famiglie più numerose, gli anziani e chi vive al Sud Italia.
Federalismo “scagionato”
Ma se la frattura tra Settentrione e Meridione resta purtroppo plasticamente confermata malgrado i piani di rientro, gli esperti del Crea scagionano il federalismo sanitario. Il mancato rispetto delle promesse della sanità pubblica con una “privatizzazione strisciante” della tutela sanitaria che ha aumentato il carico sulle spalle delle famiglie sarebbe partito nel decennio precedente: l’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spesa sanitarie private si è accumulato negli anni Novanta e in quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali) mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo gli anni 2000 quindi dopo la riforma che nel 2001 ha portato il Federalismo sanitario, la spesa pubblica e quella privata sono invece cresciute allo stesso ritmo: +2,7% medio annuo pari a +0,7% in termini reali. Un effetto positivo che poi però si è dovuto scontrare con la crisi economica e con la crescita minima del Pil del Paese negli anni a seguire e fino a oggi.
La spesa delle famiglie
Rispetto agli anni Ottanta la quota di famiglie che spende privatamente per la sanità è aumentata dal 50,8% al 70%, in barba alla “promessa” di una copertura universale e globale dei bisogni di salute, intrinseca alla istituzione del Servizio sanitario nazionale. Una spesa che si è impennata soprattutto nel decennio successivo per poi crescere allo stesso ritmo dopo il 2000 ma con un aumento del numero di famiglie che spendono privatamente che va in parallelo con quella della spesa: l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci dei nuclei è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3% e toccando però il 6,8% per quelle meno istruite. La quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie con minore possibilità economica è cresciuta dal 27,6% al 37,6%. Il peggioramento dei livelli di equità sarebbe l’effetto più drammatico delle “forme di razionamento implicito” a cui il Ssn ha dovuto ricorrere per garantire la propria sostenibilità finanziaria malgrado la scelta dichiarata di razionalizzare “aziendalizzando” la sanità, «poi sostanzialmente fallita nei suoi intenti», ha osservato Spandonaro.
Quale equità
«Tutti gli indicatori di equità sono andati in fallimento, con il 70% di famiglie che oggi ha consumi privati», avvisa Barbara Polistena del Crea. «Anche se fossero consumi inappropriati, e non lo sono, il Servizio pubblico dovrebbe essere capace di invertirli. Ma soprattutto – ha spiegato – le famiglie che sostengono spese sanitarie sono aumentate di ben il 26% nel primo quintile cioè il più povero e di solo l’8% nel V e l’aumento del consumo è maggiore dove il capofamiglia ha un basso livello di istruzione. Tutti elementi che contrastano le promesse di un Ssn equo».
“Le dinamiche di lungo periodo – si legge nel Rapporto – hanno evidenziato un trend distopico rispetto a quelle che dovrebbero essere in base a ’legittime aspettative’ per l’impatto generato da un servizio pubblico universalistico, fondato su principi di equità di accesso”. I dati: la quota di famiglie che hanno fatto ricorso a consumi sanitari pagandoli privatamente è aumentata del 19,2% dal 1985 e oggi oltre il 70% delle famiglie italiane va in “out of pocket”. Oggi questo carico è paradossalmente peggiore su chi vive al Centro (75,9%) e al Sud (70,8%) mentre il Nord si attesta sul 68,7%. Al Sud la spesa privata si traduce per lo più in farmaci e visite di prevenzione – probabilmente a fronte di una difficoltà di accesso al Ssn – mentre la spesa per la Long Term Care è trasversale a tutte le aree geografiche. Sono appannaggio dei più ricchi gli esborsi per dentista, specialistica e diagnostica. L’Incidenza delle spese sanitarie private sui consumi ha raggiunto il 4,3% ma anche in questo caso grava maggiormente sui più fragili: le famiglie meno istruite oggi destinano il 6,8% dei loro consumi alle spese sanitarie a fronte del 4,6% di quelle più ricche mentre per i nuclei meno abbienti il dato arriva al 4%.
Nel complesso, oggi nei primi tre quintili (i più poveri) delle famiglie la spesa sanitaria privata è cresciuta fino ad attestarsi al 37,6% con effetti su impoverimento e rinuncia alle cure: 367.528 nuclei si impoveriscono per pagare la sanità e al Mezzogiorno l’incidenza è circa tre volte quella del Nord e doppia rispetto al Centro Italia. Le cause? Acquisto di farmaci, cure specialistiche e dentista che sale al primo posto per le famiglie con bambini mentre sugli anziani pesa la Long Term Care. Le rinunce ai consumi in questo scenario sono dietro l’angolo con il disagio economico che colpisce 1,25 milioni di famiglie pari a 2,3 milioni di residenti mentre dall’altra parte c’è il fenomeno delle spese catastrofiche (quelle che superano il 40% della capacità di spesa mensile familiare) che interessano 2,3 milioni di famiglie (+2,1% in dieci anni) per lo più al Sud e al Nord-Est e anche qui le prime voci sono il dentista e, per gli anziani come è intuibile, l’assistenza Long Term Care.
Quale efficientamento
La razionalizzazione del Servizio sanitario pubblico non sembra aver evitato un razionamento, peraltro implicito e che ha “scaricato” l’onere delle spese sanitarie sulle famiglie per una spesa che è certificata in 43,3 miliardi cioè quasi un quarto del totale con una lenta ma costante crescita della quota intermediata a scapito di quella out of pocket. La spesa sanitaria pubblica italiana, inferiore di oltre il 44% a quella media dei Paesi Ue fondatori, riesce oggi a garantire una copertura pubblica del 72,6%, anche questa inferiore alla media Ue e di fatto non sufficiente per colmare il divario con gli standard internazionali.
La proposta è quella di passare dal razionamento implicito a uno coraggiosamente “esplicito”, escludendo la Livelli essenziali di assistenza (Lea) le terapie nel caso abbiano un impatto limitato sul bilancio familiare, «malgrado le ben note difficoltà legate alla non credibilità del sistema fiscale italiano in tema di dimostrazione dei mezzi reali delle famiglie», avvisano cauti gli esperti.
L’incapacità di risposta ai bisogni
La nuova parola-chiave è “ibridazione”: oggi siamo in presenza di bisogni sanitari e sociali insieme e di questo il sistema deve tenere conto per rispondere alle aspettative, in un contesto in cui – come certifica una survey condotta dal Crea e riportata nel Rapporto – tutta l’area della non autosufficienza, le lunghe liste d’attesa e la “perdita di tempo” nella fruizione delle prestazioni generano insoddisfazione nella popolazione. «Se negli anni Ottanta il paradigma su cui è stato costruito il Ssn era la risposta alle acuzie, ora le politiche sanitarie devono essere riviste e orientate anche a bisogni non differibili come la non autosufficienza. Ma siamo fermi: la strategia applicata è rimasta sempre la stessa invece di tentare di riconciliare il bisogno all’aspettativa degli utenti. Soprattutto, senza un’integrazione tra sociale e sanitario è impossibile tutelare la fragilità», prosegue Polistena. In questo contesto, anche il criterio di appropriatezza deve cambiare: tutti dovrebbero poter sfruttare al massimo le opportunità in campo – di cui solo le tecnologie galoppanti sono riuscite a ritagliarsi un ruolo cruciale – per ottimizzare gli esiti, inclusa la soddisfazione dei cittadini che chiedono cure personalizzate e umanizzate, capaci di minimizzare gli effetti della malattia sulla vita quotidiana. Due dati su tutti stridono con questo scenario ancora tutto da realizzare e su cui «la recentissima proposta di riforma varata dal Consiglio dei ministri sembra inadeguata», osservano gli esperti: appena 13 ore di assistenza domiciliare annua pari a un’ora al mese per chi va seguito a casa e una variabilità estrema nelle prestazioni infermieristiche per gli anziani in Rsa: dai 72 minuti al giorno della Valle d’Aosta ai 6 del Friuli Venezia Giulia e dai 147 minuti di supporto socio-assistenziale in Emilia Romagna ai 27 minuti della Calabria.
